FICHE DE SIGNALEMENT – agissons ensemble Secondaire

DÉFINITION DE VIOLENCE Toute manifestation de force, de forme verbale, écrite, physique, psychologique ou sexuelle, exercée intentionnellement contre une personne, ayant pour effet d’engendrer des sentiments de détresse, de la léser, de la blesser ou de l’opprimer en s’attaquant à son intégrité ou à son bien-être psychologique ou physique, à ses droits ou à ses biens. DÉFINITION DE L’INTIMIDATION Tout comportement, parole, acte ou geste délibéré ou non à caractère répétitif, exprimé directement ou indirectement, y compris dans le cyberespace, dans un contexte caractérisé par l’inégalité des rapports de force entre les personnes concernées, ayant pour effet d’engendrer des sentiments de détresse et de léser, blesser, opprimer ou ostraciser.

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FICHE DE SIGNALEMENT – agissons ensemble

DÉFINITION DE VIOLENCE Toute manifestation de force, de forme verbale, écrite, physique, psychologique ou sexuelle, exercée intentionnellement contre une personne, ayant pour effet d’engendrer des sentiments de détresse, de la léser, de la blesser ou de l’opprimer en s’attaquant à son intégrité ou à son bien-être psychologique ou physique, à ses droits ou à ses biens. DÉFINITION DE L’INTIMIDATION Tout comportement, parole, acte ou geste délibéré ou non à caractère répétitif, exprimé directement ou indirectement, y compris dans le cyberespace, dans un contexte caractérisé par l’inégalité des rapports de force entre les personnes concernées, ayant pour effet d’engendrer des sentiments de détresse et de léser, blesser, opprimer ou ostraciser.

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE QUI SIGNALE

Nom et prénom(Nécessaire)
DD slash MM slash YYYY

RENSEIGNEMENTS SUR LA VICTIME PRÉSUMÉE

Nom et prénom(Nécessaire)

RENSEIGNEMENTS SUR LE(S) AUTEUR(S) PRÉSUMÉ(S)

Nom, prénom et groupe(Nécessaire)
Nom, prénom et groupe
Nom, prénom et groupe
Nom, prénom et groupe
Nom, prénom et groupe

RENSEIGNEMENTS SUR LES TÉMOINS (S'IL Y A LIEU)

Nom, prénom et groupe
Nom, prénom et groupe
Nom, prénom et groupe
Nom, prénom et groupe

RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION PRÉOCCUPANTE

À quelle fréquence les gestes d'intimidation se manifestent-ils ?(Nécessaire)
À quel endroit les gestes d'intimidation ont-ils lieu ?(Nécessaire)
À quel moment les gestes d'intimidation se produisent-ils ?(Nécessaire)

Est-ce que la situation décrite ci-dessus a déjà été signalée à un adulte de l'école ? Si oui, pouvez-vous nous dire qui était cet adulte et quand cela a été fait ?

CATÉGORIES DE COMPORTEMENTS (Facultatifs)

Physique :
Morale ou psychologique :
Vie sociale :
Vie privée :
Violence à caractère sexuel :